■お名前 (必須)

※記入例：鈴木　花子

■ふりがな (必須)

※記入例：すずき　はなこ

■メールアドレス (必須)

※現在、hotmail、iCloudのメールアドレスをお持ちのお客様とのメールの送受信に障害が発生しております。
お手数をお掛けいたしますが、他のメールアドレスよりご注文・お問い合わせをお願いいたします。
※メール送信後は、迷惑メールフォルダのご確認も併せてお願いいたします。
※携帯メールの方は@earthrise-j.comのドメインを受信許可リストにご登録ください。弊社のメールがお客様へ届かない事例が発生しております。

■メールアドレス -確認用- (必須)

■お電話番号　※ハイフンなしで入力してください。 ※弊社からの返信メールがエラーになる際に、弊社よりご案内のお電話をさせていただきます。お間違いのないようご注意ください。 (必須)

■ご住所　※記入例：北海道

■当ブランドを知ったきっかけ

ウェブ検索友人・知人からの紹介テレビ・ラジオ雑誌新聞（読売・朝日・毎日・日経新聞など）SNS（facebook、 Instagram、twitterなど）ブログその他

■ご予算

※記入例：○万円〜○○万円、ネックレス〜10万円など。

■ご検討中のアイテム　※複数チェック可

【ブライダル】婚約指輪／ネックレス （セミオーダー）【ブライダル】婚約指輪／ネックレス （オーダーメイド）【ブライダル】婚約指輪 （リメイク）【ブライダル】結婚指輪 （セミオーダー）【ブライダル】結婚指輪 （オーダーメイド）【ブライダル】結婚指輪 （リメイク）アニバーサリージュエリー（結婚記念、１周年、２周年記念など）オーダーメイドリメイクネックレスピアスイヤリングブレスレット指輪その他

■お持ち込み品の種類　※複数チェック可(必須)

お持ち込み品：石製品その他お持ち込み品：無

■石のサイズと形状 　※記入例：縦10mm x 横6mm、オーバル、ダイヤモンドのようなカット

■鑑定書、鑑別書、保証書の有無 (必須)
※複数チェック可

鑑定書鑑別書保証書いずれの証明書も付属しません

■製品の特徴
※記入例：K18イエローゴールド、無色透明石付きのリング

※ 製品に金性の刻印が入っている場合は、ご記入をお願いいたします。（Pt900、K18など）
※ 石の種類や色、どのような状態かなどをご記入ください。
※ その他どのような製品かを、差し支えない範囲でお聞かせください。（お母様がご使用されていたリングなど）

■ご希望、ご相談内容、アイテムなど
※金性やイメージなど、可能な限り具体的にご記入ください。
※ご参考画像、お持ちの宝石、ジュエリー、リメイクご希望商品の画像などがございましたら添付して送信してください。
※複数のファイルがある場合は、zipファイルにまとめて送信をお願いいたします。

【ご来店について】

■ご来店をご希望されますか (必須)
※お持ち込み品がある場合は、可能な限りご来店をお願いしております。

YESNO

■ご来店人数　※例：２名

■ご来店ご希望日時 ※ご来店をご希望のお客様

※営業日：金・土・日・月　12:00〜18:00（最終ご予約17:00まで）
※お打ち合わせの所要時間：約2時間前後。お時間にゆとりをおもちいただけますと幸いです。
第１希望
12:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00
第２希望
12:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00
第３希望
12:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

■EARTHRISEからのニュースレター・DM等をお送りしてもよろしいですか？ (必須)

※頻度：月１回前後、もしくは２ヶ月〜３ヶ月に1度程
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